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miércoles, 29 de febrero de 2012

PROBLEMAS REPRODUCTIVOS Y BIOÉTICA EN LA ARGENTINA

PROBLEMAS REPRODUCTIVOS Y BIOÉTICA EN LA ARGENTINA





FLORENCIA LUNA (PH.D) (*)


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(*) Ensayo cedido para esta edición por el Dr. Enrique Varsi Rospigliosi.


En este artículo haré una breve evaluación de la situación de la bioética en la Argentina. Esquematizaré qué se ha hecho. Cuál es la situación actual y cuáles son algunas de sus asignaturas pendientes.

Para esto analizaré dos tipos de cuestiones que se vinculan con la salud reproductiva. La primera tiene relación con la asistencia sanitaria y la situación de la mujer respecto de sus derechos reproductivos. La segunda abordará cuestiones que se conectan con la introducción de nuevas tecnologías. En este artículo señalaré algunos de los vínculos que hay entre ellas.


I


La bioética tiene una larga tradición en la Argentina y existe mucha actividad en la materia. Hay una gran oferta de cursos, maestrías, jornadas. Se trata de una disciplina que, en algún sentido, parece florecer. Ya en 1994, Buenos Aires fue sede del II Congreso Internacional de Bioética organizado por la Asociación Internacional de bioética, y mucho antes, en 1982, la Fundación Jose María Mainetti realizó un simposio sobre bioética y continuó trabajando en el área.(1) En este sentido se puede decir que existe un interés en la materia anterior a muchos países europeos. Sin embargo, el tiempo transcurrido no implica un desarrollo efectivo de la bioética. Particularmente preocupante resulta la falta de trabajo en áreas fundamentales como pueden ser los derechos reproductivos.

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(1) MACKLIN, R y LUNA, F “Bioethics in Argentina: A country report”, Bioethics, vol 10, N 2, april 1996, pp 140-153.

¿Qué balance se puede efectuar de los desarrollos en bioética? Quizás, parte de los logros consistieron en una mayor conciencia de los derechos de los pacientes, en la necesidad de respetar el consentimiento informado o crear comités de ética frente a una sociedad tradicionalmente autoritaria. Esto se manifiesta, de todos modos, de forma incipiente. Hay que reconocer que resulta difícil modificar ciertas prácticas y costumbres acendradas.


Por otro lado, lo que se puede notar es que gran parte de la atención se centra en los problemas más sensacionalistas y polémicos: nuevas tecnologías reproductivas, avances en genética humana y otros temas que puedan resultar atractivos para el público. Es un hecho que los medios de comunicación, en todas partes del mundo, se dedican especialmente a la difusión de estos temas. En Estados Unidos, la cobertura del caso de las madres sustitutas que se resisten a abandonar al niño que han dado a luz ha sido extensa y pormenorizada. A fines de 1993, un experimento de clonación recibió una cobertura mediática cercana al sensacionalismo. Y, cuando una mujer inglesa de 62 años de edad, post-menopáusica, se trasladó a Italia para recibir una donación de óvulos, la prensa internacional se ocupó largamente del caso.


La Argentina no fue ajena a esta tendencia. El problema es que esto parece sugerir que en el país o en los medios de difusión masivos hay una reflexión bioética o una discusión pública “profunda” cuando en realidad lo que sucede es un manejo de prensa debido a que éstos son temas polémicos, atractivos y vendibles.


Así la bioética en la Argentina parece moverse entre el sensacionalismo y la reflexión superficial acerca de ciertos temas y, la toma de conciencia de ciertos problemas básicos en relación a sus pacientes en general –esto es, independientemente de las necesidades de género que puedan estar implicadas.


II


En función de lo anterior quizás valga la pena distinguir con fines pedagógicos dos tipos de problemas que continuamente se entrecruzan en la bioética. Éstos también surgen claramente en el panorama brindado anteriormente.


Un tipo de problemas corresponde, por ejemplo, a las técnicas de reproducción asistida, el proyecto genoma humano o el diagnóstico prenatal y la posibilidad de terapias “in útero”. Son cuestiones que seducen, que inmediatamente atraen y llevan a una toma de decisión a favor o en contra. Tienen una especial conexión con la ciencia, la tecnología y sus últimos adelantos. Están inmersas en el hechizo de las realizaciones científicas: de un lado, generan fascinación y curiosidad y, del otro, asustan. No sucede lo mismo con el segundo tipo de problemas, éste encuadra cuestiones tales como la relación médico-paciente, los comités y los códigos de ética, el respeto a los derechos reproductivos o la distribución de recursos. Son problemas “aburridos”. Se trata de planteos comunes, no rimbombantes, problemas que se presentan a diario, como lo es la falta de camas para atender a una persona o un médico o médica que engaña o no da el diagnóstico a su paciente. Estos son problemas que están alejados de la ciencia y representan la vulnerabilidad de las relaciones interpersonales, las dificultades para mejorarlas, las fragilidades humanas. Nos muestran el flanco débil del ser humano y nos enfrentan con nuestros límites.(2)

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(2) Para una caracterización más precisa véase LUNA, F y SALLES A, “Develando la bioética : sus diferentes problemas y el papel de la filosofía” Perspectivas Bioéticas, 1: 1, 1996.


Muchas veces se piensa que los problemas que deben tratar los países en desarrollo son los últimos, aquellos que hablan de la escasez, la falta de respeto de ciertos derechos, y de los derechos reproductivos en particular o acerca de la carencia de un sistema sanitario justo. Sin embargo esto es un error, ambos tipos de problemas son relevantes. Actualmente, y más que nunca en la era de la globalización, la técnica no reconoce fronteras. Sin embargo su análisis no debe reducirse a planteos sensacionalistas o pseudo-reflexiones, sino a un examen profundo que evalúe la influencia de cada uno de ellos en el otro, así como el impacto que tiene en estas sociedades y específicamente en las mujeres. Como veremos en lo que sigue del trabajo, estos dos tipos de cuestiones se entrecruzan y no podemos ignorarlos. En lo que sigue delinearé cuáles deberían ser algunos de los principales puntos a tener en cuenta. La haré sin la pretensión de ser exhaustiva.


III


Es imposible comprender la bioética en Argentina sin conocer el rol y la influencia de la Iglesia Católica. Si bien la Constitución garantiza la libertad de culto, en el Artículo 2 establece que el gobierno federal apoya a la religión Católica Romana. Otra evidencia de la alianza entre la Iglesia y el Estado en Argentina es la posición defendida por la delegación oficial argentina en la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo (World Conference on Population and Development) en El Cairo en 1994, así como en la Conferencia Mundial de Mujeres en Beijing en 1995. Fue ampliamente difundido a través de la prensa que el gobierno del Presidente Menem apoyó la posición del Vaticano en ambas conferencias. También defendieron esta posición el Ministro de Justicia argentino, Rodolfo Barra, y el Gobernador de la Provincia de Buenos Aires. La influencia de la Iglesia Católica ha sido especialmente fuerte en el área de reproducción. Esto se refleja en hechos contundentes. Revisemos algunos datos:


- Hasta octubre del 2002 en la Argentina no existía una política ni una legislación Nacional de Salud Reproductiva. Sobre un total de 23 provincias sólo 7 provincias reconocían estos derechos (además de 4 Municipios y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires)(3). Al escribir este artículo, febrero del 2003. se estaba cuestionando un Programa Nacional de Salud Reproductiva para brindar información sobre procreación responsable y proveer gratuitamente los anticonceptivos que se soliciten en los hospitales públicos. Este Programa tiene la intención de prevenir enfermedades de transmisión sexual, el SIDA y el cáncer genitomamario. Sin embargo hubo objeciones por parte de la Conferencia Episcopal Argentina y, un fallo de una jueza de Córdoba ordenó al Ministerio que se abstenga de ejecutar en todo el territorio de la República Argentina el mencionado plan sanitario. La jueza hizo lugar a un recurso de amparo presentado por un grupo pro-vida que esgrimía que tal plan vulneraba el derecho a la vida, a la salud y a la patria potestad...

Nótese que estamos hablando de un programa que sólo brindaría educación sexual y provisión gratuita de anticonceptivos. Quizás valga la pena tener en mente ciertos datos que el Ministro de Salud que apoya este programa señaló:


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(3) Reporte Sombra sobre el tercer informe presentado por Argentina ante el Comité de Derechos Humanos.


Un tercio de las muertes maternas tuvo como causa un aborto practicado sobre un embarazo no deseado. Una sexta parte de las mujeres que fueron madres tenían entre 10 y 19 años. En cinco años crecieron en un 46% las hospitalizaciones por complicaciones de abortos. En provincias como San Luis o La Rioja los índices de hospitalización ascienden del 46% al 148% y al 143% respectivamente Dos tercios de los casos de SIDA notificados se contagiaron por relaciones sexuales sin protección.


-El aborto está severamente penado (artículo 86, inciso 1 y 2 del Código Penal). En la actual interpretación sólo se aceptan como excepciones aquellos casos en los que corre peligro la vida y salud de la madre o en aquellos casos de violación de mujer demente. Se entiende esta ley de la manera más restrictiva posible y no sólo eso, ni siquiera se efectúan los abortos aceptados como excepciones, denominados no punibles. Esto se agrava debido a la negativa de los médicos a realizar estos abortos, requiriendo autorización judicial aunque la ley no lo exija. Un ejemplo es el caso de una niña de trece años con retardo mental violada a la cual se le negó la posibilidad de realizarse un aborto en un hospital público. Por supuesto que en este contexto, ni siquiera entra en cuestión la posibilidad de realizar un aborto cuando el feto padece serios problemas o malformaciones genéticas y tampoco en aquellos casos en los cuales la enfermedad del feto es incompatible con la vida.


-No sólo las penas por el delito de aborto corresponden a los médicos que los practican, sino a las mujeres. Las cuales temen ser denunciadas si llegan a los hospitales con complicaciones de abortos ilegales... De hecho, hace un par de años, hubo un fallo a favor de dar prioridad a la denuncia de aborto, en contra de respetar el secreto profesional (Fallo de la Corte de Santa Fe).


-Paralelamente, es necesario destacar que pese a estas políticas punitivas y restrictivas no ha cesado el número de abortos. Se estima que en la Argentina se realizan más de 500.000 abortos ilegales por año. Por primera vez en la Argentina, el Ministro de Salud, reconoció en enero del 2003 la existencia de estas escalofriantes cifras y reconoció la dramática situación que esto implica para la salud pública. Y esto tiene como consecuencia un altísimo porcentaje de morbi-mortalidad materna que mencionáramos. El Centro Latinoamericano de Salud y Mujer (CELSAM) señala que el 29% de las muertes maternas son por abortos clandestinos, se calcula que existe un 50% más debido a los subregistros. Según la OMS en Argentina hay 38 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos en un año. En Canadá el porcentaje es 4 sobre 100.000, en EEUU 5 /100.000, y aun comparando la situación con nuestros países vecinos Argentina sale mal parada: Uruguay 23/100.000 y Chile 21/100.000. Y la realidad de algunas provincias es todavía más estremecedora: en Formosa el porcentaje es 177/100.000, en San Juan 99/100.000.


Esta es la situación actual respecto de los derechos reproductivos. La iglesia interpone recursos y alza barreras en contra de los mínimos cambios que se intentan introducir, aun si estos, por ejemplo, la educación sexual y la provisión de anticonceptivos logre evitar la alta cantidad de abortos y sus complicaciones.(4)


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(4) Por ejemplo, el Programa que se intentaba implementar esperaba disminuir, en los próximos 5 años, la tasa de embarazo adolescente en un 40%, reducir en un 50% las hospitalizaciones por aborto y bajar la tasa de mortalidad materna en un 25% para el 2005.



IV


Paralelamente se introducen nuevas tecnologías, tales como el diagnóstico prenatal y la reproducción asistida. En lo que sigue señalaré algunos problemas relacionados con estos dos tipos de técnicas.


Si volvemos a la cuestión inicial, al panorama sanitario-social que se plantea en la Argentina, valdría la pena re-preguntarse en qué sentido los diagnósticos prenatales amplían nuestros derechos. Es indudable que tales diagnósticos nos brindan un mayor conocimiento. Esta posibilidad no resulta trivial, puede implicar la posibilidad de efectuar terapias tempranas. En este sentido es bienvenida su presencia.


Pero, cuando no existe la posibilidad de terapia, cura o mejoramiento de la condición del feto (casos en general bastante frecuentes) la situación se torna más problemática. Una primera respuesta es que aún si no hay terapias o curas, la posibilidad de obtener este conocimiento permite a la pareja y a la mujer prepararse psicológicamente para recibir este hijo con problemas. Este es el tipo de justificación habitualmente esgrimida. En esta misma línea, Dorothy Wertz, señala la importancia de esta preparación para evitar traumas y lograr una mejor relación y conexión con el niño enfermo; en contraposición al shock que le genera a los padres enterarse en el parto de tal condición.(5)


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(5) WERTZ, Dorothy, “The impact of prenatal diagnosis on Down Síndrome, Anencephaly, and Spina Bifida” American Journal of Medical Genetics, 1997, vol 61: 49-58.



Una vez reconocidos todos estos aspectos positivos, sin embargo queda un ángulo seriamente cuestionable. Son aquellos casos en los cuales los padres no quieren continuar con el embarazo. No existe en la Argentina esta posibilidad de elección.


Un caso que muestra el dramatismo de esta situación es el de los embarazos de fetos anencefálicos. Una malformación fetal incompatible con la vida. Esto es, fetos que si llegan a nacer, morirán a las pocas horas por carecer de masa encefálica. En la Argentina no se permite realizar un aborto del feto que padece esta patología. A lo sumo se ha permitido luego de tremendas batallas legales “adelantar el parto” en las últimas semanas de gestación. El 12 de enero del 2001, la Corte Suprema de Justicia redactó un fallo favorable autorizando “adelantar el parto” a los ocho meses. En mayo de 2002, la justicia federal porteña permitió el alumbramiento prematuro de 33 semanas de gestación.


¿Qué implica esto para la mujer? Se la trata como un verdadero y mero contenedor fetal. No se considera el sufrimiento psíquico, no se toma en cuenta los sentimientos de esa mujer que alrededor del cuarto mes de embarazo sabe que está gestando un feto que no sobrevivirá.


El alto índice de abortos recién mencionados muestra que pese a lo que ciertas jerarquías o poderes pretenden, las mujeres no acuerdan necesariamente con ellos y que están dispuestas a arriesgar su salud y su vida para evitar ciertos embarazos. A raíz de esta práctica otros niños quedan huérfanos y muchas madres estériles. Esto sugiere una falta de consenso social respecto de este tipo de legislación restrictiva.


Por otro lado, muestra la paradoja que implica introducir nuevas tecnologías en contextos sociales y legales que no están preparados para ellos y en los cuales estas supuestas ventajas pueden terminar resultando una carga o una pesadilla para estas mujeres y parejas.


El segundo ejemplo sobre el que me gustaría detenerme es el de la reproducción asistida. Pienso que en esta área también se debería reflexionar de otra manera respecto de la introducción de estas tecnologías que parecen tan simples e inocuas. Transplantar modelos de otras sociedades no es el camino correcto.


Dejemos de lado los problemas que implica la manipulación de embriones en sociedades como las nuestras, que, en general, lleva a una posición hipócrita. Se pretende que se trata a los embriones como personas (siguiendo la concepción de la iglesia católica) pero a la vez se los criopreserva o descarta ya que si no fuera así la tecnología prácticamente tendría un nivel bajísimo de éxito.


Pero aún evitando la cuestión de los embriones y su manipulación, existe otro tipo de problemas que se relacionan con el panorama que antes presentábamos: la falta de educación sexual, de programas de procreación responsable, de abortos legales, etc...


La carencia de estas políticas públicas tiene como consecuencia un altísimo índice de infertilidad, denominada infertilidad secundaria, provocado por complicaciones post-abortos, la falta de cura de las enfermedades de transmisión sexual, etc. Esto es, en general, en Latinoamérica hay un índice muy elevado de infertilidad secundaria (más cercana a la situación del Äfrica que de la de América del Norte o de Europa).


¿Qué relevancia tiene este dato? Brindar los típicos argumentos utlitaristas o deontológicos que se esgrimen en los países desarrollados son insuficientes. Se debe mirar la realidad desde otro ángulo y con una perspectiva de género. Por ejemplo, si queremos introducir programas para resolver el problema de la infertilidad deberíamos comenzar por evitar lo prevenible y elaborar programas de salud reproductiva que no sólo se preocupen por introducir estas sofisticadas y costosas técnicas sino que promuevan la salud reproductiva global y eviten infertilidades como la secundaria que son prevenibles. Por lo tanto aquellos que abogan por estas técnicas, deberían comenzar a defender una adecuada educación sexual, programas que permitan realizar una anticoncepción que prevenga también enfermedades de transmisión sexual y que cure eficazmente las infecciones tubarias (una causante de gran porcentaje de infertilidad secundaria) así como la legalización del aborto y su realización en condiciones sanitarias adecuadas.


Pretender una asepsia tecnológica que únicamente se centre y sofistique las técnicas de reproducción asistida dando la espalda al contexto es ineficaz. Aquellos que trabajan en infertilidad deberían tener un compromiso integral con la salud reproductiva de las mujeres. En igual sentido debe evaluarse el rol de genetistas y aquellos profesionales de la salud que introducen nuevos tests e instrumentos de diagnóstico prenatales: deben abogar por la posibilidad de una verdadera elección en este campo, aquel por el cual se pueda continuar el embarazo si así se desea o discontinuarlo cuando esto es lo que la mujer o la pareja deciden.


V


La Argentina, desde hace unos años, padece una crisis no sólo económica sino de credibilidad. Este es un punto que no puede continuar ignorándose.


En este sentido, la profunda crisis económica ha llevado a plantear cierto hartazgo frente a las instituciones políticas, las propuestas y la doble moral e hipocresía prevalentes en esta sociedad. Si bien los poderes de turno pretenden continuar el status quo, la sociedad civil parece un poco más preparada para cuestionar estas políticas. Llamativamente, el primer estudio que realizó una amplia consulta a obstetras y ginecólogos de la red asistencial pública de la Ciudad de Buenos Aires y seis partidos del gran Buenos Aires muestran que las opiniones de esta comunidad están más avanzadas de lo que habitualmente está el debate público y la legislación. Esto es, los médicos y médicas reconocen el derecho de las mujeres en materia de libertad reproductiva y las responsabilidades del Estado para atender a esta población. Si bien no nos encontramos con posiciones fuertes, de libre demanda del aborto o de legalización del mismo; frente a la tradicional posición de condena total hacia el aborto que continuamente había sido esgrimida por la comunidad médica, las posiciones de estos profesionales resultan posiciones “progresistas”. Así, más del 80% de los profesionales que participaron de este estudio está de acuerdo con la interrupción voluntaria del embarazo en caso de que corra peligro la vida o la salud de la madre, en el caso de una malformación incompatible con la vida y en el caso de una mujer violada (y no sólo de mujer idiota o demente- como actualmente se interpreta la ley-).(6) Creo que esta crisis muestra que sería conveniente continuar profundizando en esta primer toma de concienca de los profesionales que trabajan en ginecología, obstetricia, diagnósticos prenatales, neonatólogos y otros profesionales involucrados.

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(6) RAMOS S, Gogna M, Petracci M, Szulik D,Los médicos frente a la anticoncepción y el aborto ¿Una transición ideológica? CEDES, Buenos Aires, 2001.






Reflexionar únicamente sobre los aspectos positivos de los diagnósticos prenatales, aplaudir los logros técnicos de la reproducción asistida, señalar lo “atractivo” de este tipo de instrumento, fascinarse por el poder y conocimiento que nos brindan es incompleto. Estas técnicas se insertan en un contexto muy complicado, en un país en donde es moneda corriente la doble moral y la hipocresía y en la cual ciertos problemas aburridos pareciera que no existen (por ejemplo, la escasez de recursos, el alarmante porcentaje de muerte materna, la práctica ilegal del aborto, la falta de educación sexual y la prevención para evitar de manera simple ciertos problemas).


Creo que no se debiera cerrar los ojos a estos temas, quizás sea tiempo para comenzar a sincerarnos y fomentar una discusión abierta y honesta sobre estas cuestiones.


En este sentido, éste puede ser un momento interesante para abogar por una mayor coherencia y una defensa de los derechos de las mujeres. La bioética es quien puede señalar estos puntos y ayudar a una toma de conciencia de este tipo de problemas. Su compromiso con la salud y el florecimiento de todas las personas, pero especialmente el de las mujeres debe comenzar a escucharse.